Patientenanmeldung

Address: Friedrichstrase 63, Berlin, Berlin, 10117, DE
Telephone: +49 (0) 30 / 84 52 48 88

Sie als Patient stehen bei uns im Mittelpunkt. Unser Ziel ist Ihre optimale Betreuung und Behandlung. Wir arbeiten mit modernen diagnostischen Verfahren und nutzen bei Ihrer Behandlung neueste Techniken und Materialien.

Wir verstehen uns als Partner Ihres überweisenden Zahnarztes, Hausarztes oder Facharztes. Um Ihre bestmögliche Versorgung zu gewährleisten, ist eine gute und enge Zusammenarbeit mit Ihrem überweisenden Arzt für uns daher selbstverständlich. Eine ausführliche Besprechung Ihrer Anliegen, ist fester Bestandteil unserer Arbeit. Wir erläutern Ihnen dabei die zu erwartenden Ergebnisse und die anfallenden Kosten. Bei unseren Behandlungen legen wir auf eine umsichtige Schmerzbehandlung und die modernsten therapeutischen Verfahren größten Wert.

Bitte bringen Sie zum ersten Termin in unserer Praxis folgende Unterlagen mit

Alle bisherigen Befunde und Behandlungsunterlagen
Überweisungsformular
Ihre Versichertenkarte

Bitte nutzen Sie das nachfolgende Formular für Angaben zur Ihrer Person, zur Übermittlung Ihrer Kontaktinformationen, für die Angaben zu Gesundheitsfragen und für Angaben über Ihre aktuelle Zahn-Mund-Situation und senden Sie uns bitte das ausgefüllte Formular vor Ihrem ersten Termin in unserer Praxis zu. Sie erleichtern so die vorbereitenden Arbeiten und schaffen eine wichtige Grundlage für die weitere Diagnostik und Therapie.

Ihre Daten werden über eine SSL-Verbindung verschlüsselt und sicher übermittelt.

Angaben zur Person

Name*

Vorname

Nachname

Geburtstag*

Geburtsort*

Beruf*

Krankenkasse/Privatkasse*

Ist eine Zusatzversicherung vorhanden?*

Kontakt

Anschrift*

Postleitzahl*

Ort*

E-Mail Adresse*

Telefon (privat)*

Telefon (mobil)*

Gesundheitsfragen

Haben Sie eine Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion?*

Haben Sie niedrigen Blutdruck?*

Haben Sie Infektionen, z.B. Hepatitis, TBC, HIV?*

Haben Sie Augenerkrankungen, z.B. grüner Star?*

Sind Sie Raucher?*

Haben Sie Asthma?*

Haben Sie eine Lungenerkrankung?*

Haben Sie Blutgerinnungsstörungen?*

Haben Sie Diabetes (Zuckerkrankheit)?*

Haben Sie Allergien, z. B. gegen Penicillin?*

Wenn ja, welche Allergien?*

Nehmen Sie Medikamente ein? (*)*

Wenn ja, welche Medikamente?*

Was führt sie in unsere Praxis?

Sind Sie von einem Arzt/Zahnarzt überwiesen worden?*

Wünschen Sie eine Beratung hinsichtlich eines Zahnimplantates/Knochenaufbau?*

Wünschen Sie eine Beratung hinsichtlich eines plastisch/ästhetischen Eingriffs?*

Wünschen Sie ein Beratung hinsichtlich eines Fehlbisses (Dysgnathie)?*

Wünschen Sie eine Beratung hinsichtlich der Entfernung eines Hauttumors?*

Wünschen Sie eine Beratung hinsichtlich Botox/Filler?*

Wünschen Sie eine Beratung hinsichtlich eines Kieferchirugischen Eingriffs (Weisheitszahn, Wurzelspitzenresektion)?*

Wünschen Sie eine Beratung zu einer anderen Behandlung?*

Patientenhinweis

Praxisbedingungen: Für den Fall, dass Sie eine reservierte Behandlungszeit nicht in Anspruch nehmen können, bitten wir Sie deshalb, rechtzeitig (das heißt möglichst 2 Tage im Voraus) abzusagen. Sie erweisen uns und Ihren Mitpatienten damit einen großen Gefallen. Bei mehrmaligem Nichterscheinen ohne vorherige Absage können wir Ihnen aus organisatorischen Gründen keine festen Termine mehr geben. Ausfallzeiten können nach § 615 BGB 287 ZPO berechnet werden. Wir hoffen, dass Sie sich in unserer Praxis wohl fühlen und stehen Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung.

Datenverarbeitung: Ich stimme zu, dass meine Angaben aus der Patientenanmeldung als Grundlage für die weitere Diagnostik und Therapie erhoben und verarbeitet werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an post@dr-heinrich.berlin widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Zustimmung zu den Praxisbedingungen und zur Datenverarbeitung*

Ich stimme den Praxisbedingungen und der Datenverarbeitung zu.

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Wünschen Sie eine persönliche Beratung? Gerne steht Ihnen unser Praxisteam für eine ausführliche Besprechung Ihres Anliegens zur Verfügung.

Dr. med. Sven Heinrich

Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
plastische und ästhetische Operationen
– Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie –

Anschrift:
Friedrichstraße 63
(Eingang Mohrenstraße 17)
10117 Berlin

Öffnungszeiten

Mo. bis Fr.:
08:00 – 18:00 Uhr
Fr: auf Anfrage

Kontakt
Telefon: +49 (0) 30 / 84 52 48 88
E-Mail: post@dr-heinrich.berlin
Termin: hier vereinbaren

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